Zwischen Wohnzimmer & Intensivstation

Neue Spielregeln für die Außerklinische Intensivpflege

Seit Inkrafttreten des GKV-IPReG im Jahr 2020 hat sich die Rechtslage für die Außerklinische Intensivpflege grundlegend verändert: § 37c SGB V schafft einen eigenständigen Leistungsanspruch, während § 132l SGB V strenge Vertrags- und Qualitätsanforderungen definiert. Für Pflegedienste, Homecare-Unternehmen, Fachhandel und Hersteller bedeutet das höhere Qualifikationshürden, verbindliche Prüfprozesse – und zugleich ein Markt mit langfristigem Bedarf.

Ein Patient wird nach langer Intensivbehandlung entlassen – mit Heimbeatmung, Trachealkanüle und einem Versorgungsbedarf, der keine „normale“ ambulante Pflege mehr ist. Für die Betroffenen ist das Zuhause der Ort, an dem Lebensqualität zurückkehren soll. Für Pflegedienste, Homecare-Unternehmen, Sanitätsfachhandel und Hersteller ist es ein Versorgungsfeld mit hohen Anforderungen, klaren Spielregeln – und empfindlichen Stolperdrähten.

Bis zu 30.000 Menschen werden laut AOK in Deutschland dauerhaft außerhalb einer Klinik künstlich beatmet. Hinzu kommen viele weitere Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma, neurologischen Erkrankungen wie ALS oder dauerhafter Bewusstlosigkeit, die – ohne beatmet zu sein – rund um die Uhr intensivpflegerisch versorgt werden müssen. Die Versorgung dieser Menschen zählt zu den anspruchsvollsten und kostenintensivsten Aufgaben im gesamten Gesundheitswesen.

Seit dem Inkrafttreten des Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetzes (GKV-IPReG) im Jahr 2020 ist die Außerklinische Intensivpflege (AKI) neu geordnet worden – mit weitreichenden Folgen für alle Beteiligten.

Was ist außerklinische Intensivpflege?
Außerklinische Intensivpflege (AKI) bezeichnet die hochspezialisierte Versorgung von Menschen mit intensivpflegerischem Bedarf an einem Ort außerhalb des Krankenhauses. Das kann die eigene Wohnung sein, eine Intensivpflege-Wohngemeinschaft oder eine stationäre Pflegeeinrichtung.

Der wesentliche Unterschied zur klassischen ambulanten Pflege liegt in der Komplexität und Kontinuität der medizinischen Behandlungspflege. Betroffene sind häufig auf maschinelle Beatmungsunterstützung angewiesen, trachealkanüliert, müssen kontinuierlich abgesaugt werden oder bedürfen einer dauerhaften engmaschigen Überwachung ihrer Vitalparameter.

Im Unterschied zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V, die bis zur Einführung des § 37c auch bei sehr hohem Bedarf herangezogen wurde, ist die AKI kein bloßer Zusatz zur Grundpflege. Sie ist ein eigenständiger Versorgungsbereich mit eigenem Anforderungsprofil, eigener Vertragsstruktur und eigenem Qualitätsrahmen.

Was hat das GKV-IPReG verändert?
Der Begriff der außerklinischen Intensivpflege wurde durch das Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-IPReG) neu gefasst, das am 29.10.2020 in Kraft trat und mit § 37c SGB V einen eigenständigen Leistungsanspruch für Patienten schuf.

Die Leistung wurde seitdem aus der bis dahin geltenden allgemeinen häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V herausgelöst. Hintergrund war unter anderem die Erkenntnis des Gesetzgebers, dass erhebliche Fehlanreize im System bestanden. Beatmungspatienten wurden teilweise vorschnell aus dem Krankenhaus in die außerklinische Versorgung entlassen, ohne dass zuvor ernsthaft versucht worden wäre, sie von der maschinellen Beatmung zu entwöhnen. Gleichzeitig fanden viele Betroffene keinen geeigneten Pflegedienst, was die Suche nach einer passenden Versorgung zur Odyssee werden ließ.

Das neue Gesetz setzt an drei Stellen an:

• Verpflichtung zur Prüfung und Dokumentation des Entwöhnungs- und Dekanülierungspotenzials durch den verordnenden Arzt.
• Erweiterte Prüfungspflichten durch den Medizinischen Dienst (MD) mit regelmäßigen Überprüfungen.
• Deutlich höhere Anforderungen an Leistungserbringer durch spezielle Versorgungsverträge nach § 132l SGB V.

Für beatmete oder trachealkanülierte Patienten muss der Arzt prüfen und dokumentieren, ob eine Reduzierung der Beatmung oder die Entfernung der Trachealkanüle medizinisch möglich ist. Besteht ein entsprechendes Potenzial, müssen die erforderlichen Maßnahmen eingeleitet werden.

Darüber hinaus prüfen die Krankenkassen durch den Medizinischen Dienst vor Ort, ob ein Anspruch auf außerklinische Intensivpflege besteht. Diese Feststellungen müssen jährlich überprüft werden.

Bedeutung für Pflegedienste in der Praxis
Wer als ambulanter Pflegedienst außerklinische Intensivpflege abrechnen möchte, benötigt zwingend einen Versorgungsvertrag nach § 132l Abs. 5 SGB V. Dieser Vertrag ist mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen abzuschließen.

Grundlage bilden die bundesweit geltenden Rahmenempfehlungen nach § 132l Abs. 1 SGB V, die seit dem 1. Juli 2023 in Kraft sind. Sie legen fest, welche personellen, strukturellen und qualitätssichernden Anforderungen Leistungserbringer erfüllen müssen.

Die Übergangsregelungen liefen spätestens zum 30.06.2024 aus. Seit dem 01.07.2024 müssen entsprechende § 132l-Verträge vorliegen.

In der Praxis führte dies zu erheblichen Herausforderungen. Viele Pflegedienste berichteten von schleppenden Vertragsverhandlungen, fehlenden Interimsvereinbarungen und langen Bearbeitungszeiten. Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) sah sich deshalb veranlasst, die Krankenkassen mit Rundschreiben vom 07.08.2024 auf die Einhaltung der Grundsätze ordnungsgemäßer Vertragsverhandlungen hinzuweisen.

Für den Abschluss eines neuen Vertrages nach § 132l Abs. 5 SGB V müssen Pflegedienste erhöhte Qualifikationsanforderungen nachweisen.

• Dreijährige Pflegeausbildung der verantwortlichen Pflegefachkraft.
• Leitungsbezogene Weiterbildung mit mindestens 460 Stunden.
• Spezifische Zusatzqualifikation im Bereich außerklinische Beatmung oder Intensivpflege.
• Bei Versorgung beatmeter Patienten mindestens 200 Stunden Zusatzqualifikation, davon mindestens 60 Stunden praktische Anteile.
• Sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis der verantwortlichen Pflegefachkraft.
• Mindestens 16 Stunden fachbezogene Fortbildung pro Kalenderjahr.

Patientengruppen & ärztliche Verordnung
Die Rahmenempfehlungen unterscheiden drei Versorgungsgruppen:

• Beatmete Patienten: Menschen mit invasiver oder nicht-invasiver Beatmung und dauerhaftem Überwachungsbedarf.
• Trachealkanülierte Patienten ohne Beatmung: Patienten mit regelmäßigem Absaugbedarf und kontinuierlichem Kanülenmanagement.
• Patienten mit besonders hohem intensivpflegerischem Bedarf: Versicherte ohne Beatmung oder Trachealkanüle, bei denen jederzeit lebensbedrohliche Veränderungen der Vitalfunktionen auftreten können.

Unabhängig von der Zuordnung zu einer Patientengruppe kann außerklinische Intensivpflege nur auf Basis einer ärztlichen Verordnung durch besonders qualifizierte Vertragsärzte erfolgen.

Für die Verordnung werden die Formulare Muster 62A, 62B und 62C benötigt:

• Muster 62A: Potenzialerhebung.
• Muster 62B: Verordnung.
• Muster 62C: Detaillierter Behandlungsplan.

Versorgungsorte & Wohnformen
Die AKI kann an unterschiedlichen Orten erbracht werden:

• Im eigenen Haushalt.
• Bei Angehörigen.
• In Einrichtungen der Eingliederungshilfe.
• In stationären Pflegeeinrichtungen.
• In durch Leistungserbringer betriebenen Wohneinheiten (Intensivpflege-WGs).

Für solche Wohneinheiten gelten besondere Anforderungen. Die Rahmenempfehlungen sehen eine Mindestgröße von zwei und eine Maximalzahl von zwölf Plätzen vor. Jede Wohneinheit benötigt eine gültige Baugenehmigung. Wesentliche bauliche Änderungen oder der Wegfall von Genehmigungen müssen den Krankenkassen unverzüglich gemeldet werden.

Für Homecare-Unternehmen und Hilfsmittelanbieter sind solche Wohneinheiten besonders interessant, da sie einen dauerhaften und planbaren Bedarf an Beatmungsgeräten, Absauggeräten, Trachealkanülen, Monitoring-Systemen und weiteren Hilfsmitteln erzeugen.

Versorgungsrealität: Wachstum trotz Fachkräftemangel
Die außerklinische Intensivpflege gehört zu den am stärksten wachsenden Bereichen des deutschen Gesundheitswesens. Der medizinische Fortschritt ermöglicht heute Versorgungen im häuslichen Umfeld, die früher ausschließlich auf Intensivstationen möglich waren.

Moderne Beatmungsgeräte sind kleiner, leiser und zuverlässiger geworden. Monitoring-Systeme ermöglichen die kontinuierliche Überwachung der Atemfunktion, und telemedizinische Anwendungen eröffnen neue Wege der ärztlichen Begleitung.

Gleichzeitig bleibt der Fachkräftemangel das zentrale Hemmnis für weiteres Wachstum.

Hilfsmittel & Medizinprodukte: das Rückgrat der Versorgung
Ohne die passende technische Ausstattung ist außerklinische Intensivpflege nicht denkbar.

Zentrale Hilfsmittel und Medizinprodukte sind:

• Beatmungsgeräte für invasive und nicht-invasive Heimbeatmung.
• Absauggeräte zur Reinigung der Atemwege.
• Trachealkanülen in unterschiedlichen Ausführungen.
• Monitoring-Systeme zur Überwachung von Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz und Atemparametern.
• Spezialisierte Pflegebetten.
• Rollstühle und Sitzsysteme.
• Verbrauchsmaterialien wie Absaugkatheter, Ernährungssonden und sterile Verbandsmaterialien.

Für Sanitätsfachhandel und Homecare-Unternehmen liegt hier erhebliches Marktpotenzial. Die Versorgung eines beatmeten Patienten umfasst nicht nur die Lieferung von Geräten, sondern auch technischen Service, Einweisungen, Verbrauchsmaterialversorgung und schnelle Reaktionszeiten bei technischen Störungen.

Die Vernetzung entlang der Versorgungskette spielt dabei eine entscheidende Rolle. Krankenhäuser und Rehabilitationskliniken sind häufig Ausgangspunkt der Versorgung. Über das Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1a SGB V wird die Anschlussversorgung organisiert.

Unternehmen, die frühzeitig in diesen Prozess eingebunden sind, können langfristige Versorgungsbeziehungen aufbauen. Dabei müssen jedoch insbesondere das Patientenwahlrecht sowie die Vorgaben des § 128 SGB V beachtet werden. Kooperationen sind zulässig – verdeckte Zuweisungspraktiken dagegen nicht.

Digitalisierung, Telemedizin & offene Fragen
Die außerklinische Intensivpflege ist ein anspruchsvolles Geschäftsfeld. Die gesetzlichen Neuregelungen durch das GKV-IPReG und die darauf aufbauenden Rahmenempfehlungen haben die Anforderungen für Leistungserbringer bewusst erhöht.

Gleichzeitig eröffnen die Rahmenempfehlungen ausdrücklich Möglichkeiten zum digitalen Informationsaustausch zwischen Ärzten, Leistungserbringern und Krankenhäusern.

Mögliche Entwicklungen sind:

• Fernmonitoring von Beatmungsgeräten.
• Digitale Übertragung von Vitaldaten.
• Telemedizinische Konsile.
• Digitale Vernetzung aller Beteiligten entlang der Versorgungskette.

Diese Entwicklungen können die Versorgungsqualität verbessern und zugleich helfen, die Folgen des Fachkräftemangels abzumildern.

Fazit
Für Unternehmen, die im Bereich der außerklinischen Intensivpflege tätig sind oder künftig tätig werden möchten, gilt eine klare Empfehlung: Die rechtlichen Grundlagen kennen, Vertragsstrukturen regelmäßig überprüfen und bei Kooperationen frühzeitig juristischen Rat einholen.

Die außerklinische Intensivpflege bleibt ein stark wachsender Markt. Wer die regulatorischen Anforderungen beherrscht und gleichzeitig hochwertige Versorgungsstrukturen aufbaut, kann langfristig von dieser Entwicklung profitieren.

Text "Zwischen Wohnzimmer & Intensivstation": Veröffentlicht in der Ausgabe 04/26 des Fachmagazins MTD Medizintechnischer Dialog (MTD-Verlag – www.mtd.de).