Hilfsmittelversorgung

Sport ohne Grenzen?

Regelmäßige Bewegung und Sport gehören zu den Grundlagen eines gesunden Lebensstils für Menschen mit und ohne Behinderung. Die aktuelle Richtlinie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt allen Erwachsenen, auch denjenigen mit einer chronischen Erkrankung oder Behinderung, jede Woche mindestens 150 bis 300 Minuten aktiv zu sein. Von einem Sport ohne Grenzen sind wir allerdings noch weit entfernt, wenn man berücksichtigt. Laut dem Dritten Teilhabebericht von 2021, in dem die Bundesregierung die Lage der Menschen mit Beeinträchtigung in Deutschland ermittelt hat, treiben 55 Prozent der Betroffenen überhaupt keinen Sport. Neben barrierefreien Sportstätten ist auch die Hilfsmittelversorgung im Sport ein wesentlicher Baustein, um es Menschen mit Behinderung zu ermöglichen, gesund Sport zu treiben.

Hilfsmittelversorgung im Sport
Die Anspruchsgrundlage für Sporthilfsmittel ist – wie für alle anderen Hilfsmittel auch – zunächst § 33 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Allerdings lehnen Krankenkassen die Versorgung mit Hilfsmitteln für den Sport überwiegend ab und weigern sich, die Kosten zu tragen. Sie berufen sich dabei gerne auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), welches in der Vergangenheit festgestellt hat, dass die Förderung des Freizeitsports und des Vereinssports nicht zu den Aufgaben der Krankenkassen bei der Hilfsmittelversorgung gehört (BSG, Urt. v. 21.03.2013, Az.: B 3 KR/3/12 R).

Die Krankenkassen blenden gerne aus, dass selbst das BSG in seinem Urteil diesen Rechtssatz bereits relativiert hatte, da die damals streitgegenständliche Laufprothese dem Kläger schon sportliche Betätigungen in „nennenswertem Umfang“ ermöglichte.

Auch hat sich seit dem Urteil einiges getan: Der durch das Bundesteilhabegesetz (BTHG) geänderte Behinderungsbegriff gebietet Ausnahmen von dem Rechtssatz, dass die Krankenkassen unzuständig für die Förderung des Sports sind. Bereits 2018 hat das BSG in seinem Urteil vom 15.03.2018 (Az.: B 3 KR 18/17 R) entschieden, dass auch bei der Prüfung des Anspruchs nach § 33 SGB V dem Teilhabeaspekt die nach dem SGB IX vorgesehene Bedeutung zuzumessen ist. Mit anderen Worten: Voraussetzung ist die Förderung der Selbstbestimmung und der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft! Dies entspricht sowohl der Rechtsprechung des EuGH als auch dem Begriff der Behinderung in der UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK).

Soweit ein Anspruch auf das Sporthilfsmittel nach dem Krankenversicherungsrecht des SGB V nicht gegeben ist, sollte aber geprüft werden, ob es sich um ein im Rahmen der Eingliederungshilfe nach § 84 Abs. 1, 113 Abs. 1 SGB IX zur Verfügung zu stellendes Hilfsmittel handelt. Dieser Anspruch ist gegenüber dem Anspruch nach § 33 SGB V immer nachrangig; d. h. als erstes ist immer der Antrag bei der Krankenkasse zu stellen. Zudem ist bei Sozialleistungen der Umfang der Kostenübernahme von der Vermögens- und Einkommenssituation des Antragstellenden abhängig.

Warum Sporthilfsmittel?
Üblicherweise sind Menschen mit Behinderungen bereits mit Alltagshilfsmitteln versorgt. Diese sind aber oft ungeeignet, um mit ihnen Sport zu treiben. So sind eventuell orthopädisch angepasste Sportschuhe oder aber auch Sportprothesen erforderlich, um Verletzungen und Fehlbelastungen oder aber auch Schäden an den Alltagshilfsmitteln zu vermeiden. So sind Alltagsprothesen primär für normales Gehen und nicht für sportliche Aktivitäten wie Joggen konzipiert. Sie sind in der Regel nicht für hohe Stoßbelastungen wie beim Joggen ausgelegt und haben oftmals ein schweres Gewicht, da sie für Stabilität und Alltagstauglichkeit konzipiert sind.

Deutlich werden die Unterschiede auch, wenn man einen Sportrollstuhl mit einem Alltagsrollstuhl vergleicht: reduziertes Gesamtgewicht, Kippschutzräder, ggf. niedrigere Sitzhöhe, extremer Radsturz, etc.

Bereits durch diese Beispiele wird klar, dass den Sporttreibenden bei einer nicht angepassten Versorgung negative Folgen drohen, z. B. Verletzungen, Fehlbelastungen, Druckgeschwüre und weitere Gesundheitsschädigungen.

Vor diesem Hintergrund und den Schwierigkeiten, die mit einer adäquaten Hilfsmittelversorgung im Sport verbunden sind, wirkt die Aussage im 15. Sportbericht der Bundesregierung leicht zynisch: „Sport macht Menschen mit Behinderungen Spaß.“ Der Weg zum Sporthilfsmittel ist aber alles andere als spaßig.

Der steinige Weg zum Hilfsmittel
Gerade bei der Versorgung mit Hilfsmitteln für den Sport beginnt dieser Weg in aller Regel zunächst im Sanitätshaus. Bevor der Arzt eine entsprechende Verordnung ausstellt, sollte eine spezialisierte Beratung stattfinden. Hierzu können Lauf- und Bewegungsanalysen zur Erkennung von Druckmustern, aber auch Beratungen zu den erforderlichen Hilfsmitteln bei verschiedenen Sportarten gehören.

In der Verordnung beschreibt der Arzt dann die Diagnose und das benötigte Hilfsmittel. Auch wenn in der Regel mit dem Antrag auf Versorgung mit einem Hilfsmittel nur Verordnung und Kostenvoranschlag übermittelt werden, sollte bei einem Hilfsmittel für den Sport überlegt werden, ob man nicht auch eine Begründung mit einreicht. Die Begründung kann Ausführungen dazu enthalten, warum das beantragte Hilfsmittel für die sportliche Aktivität eine bestehende Behinderung ausgleicht und warum die Sportart nicht unter Nutzung der ggf. bereits vorhandenen Alltagshilfsmittel möglich ist.

Soweit die Krankenkasse dann eine individuelle Prüfung durchführt – und nicht pauschal mit den gängigen Argumenten die Versorgung mit einem Sporthilfsmittel ablehnt –, können möglicherweise langwierige Widerspruchs- und Klageverfahren vermieden werden. Ziel sollte immer eine möglichst schnelle Versorgung des Versicherten sein.

Lehnt die Krankenkasse aber dennoch den Anspruch ab, sollte man sich nicht scheuen, Widerspruch zu erheben. Vor dem Hintergrund des sich wandelnden Behinderungsbegriffs und der daraus folgenden Rechtsprechung, bestehen heute jedenfalls größere Chancen auf einen positiven Bescheid als noch vor einigen Jahren. Gerade auch im Hinblick auf die lauter werdenden Stimmen aus den Sportverbänden lohnt es sich, den Streit aufzunehmen.

„Sportrollstühle, Sportprothesen und weitere Hilfsmittel zum Sporttreiben müssen für alle zugänglich sein, um Menschen mit Behinderungen die Teilhabe am Sport zu ermöglichen“, meint der DBS-Präsident Julius Friedhelm Beucher. Der Deutsche Olympische Sportbund, der Deutsche Behindertensportverband und der Sozialverband VdK haben im vergangenen Jahr eine gemeinsame Initiative ins Leben gerufen, um Barrieren für Sportler und Sportlerinnen mit Behinderungen abzubauen und eine bessere Versorgung mit geeigneten Hilfsmitteln zu gewährleisten.

Rechtliche Voraussetzungen
Hilfsmittel können nach § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V unterschiedliche Zielrichtungen haben: Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung, Vorbeugen vor Behinderung oder Behinderungsausgleich. Bei Hilfsmitteln im Sportbereich kann man sich im Regelfall darauf berufen, dass das Hilfsmittel eine bestehende Behinderung ausgleichen soll (§ 33 Abs. 1 S. 1 Var. 3 SGB V).

Seit dem 01.01.2018 erfasst der zu Grunde zu legende § 2 Abs. 1 S. 1 SGB IX als Menschen mit Behinderung solche, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können. Ausgehend von der Rechtsprechung des BSG ist jeweils im konkreten Einzelfall zu prüfen, ob eine Beeinträchtigung der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe vorliegt. Analysiert man die Begründungen der Ablehnungsbescheide der Kassen muss man ernüchtert feststellen, dass eine solche teilhabebezogene Einzelfallprüfung in den seltensten Fällen stattfindet.

Dabei sollen Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich in erster Linie die mit diesem regelwidrigen Zustand bzw. mit der Funktionsbeeinträchtigung verbundene Teilhabestörung ausgleichen, mildern, abwenden oder in sonstiger Weise günstig beeinflussen, um die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern und Benachteiligungen von Menschen mit Behinderungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken (vgl. BSG, Urt. v. 15.03.2018, Az.: B 3 KR 18/17 R).

Kein Anspruch auf Versorgung
Für die Entscheidung über die Versorgung, insbesondere im Hinblick auf Qualität und Quantität der Hilfsmittelausstattung, kommt es aber beim (unmittelbaren und mittelbaren) Behinderungsausgleich auf den Umfang der mit dem beantragten Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an. Das BSG stellt hier klar, dass der Versicherte einen Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung hat, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Es bestehe daher kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist. Mehrkosten für spezielle Wünsche im Hinblick auf Komfort und Ästhetik sind daher vom Versicherten zu tragen.

Wesentliche Gebrauchsvorteile
Ein Anspruch des Versicherten auf Versorgung mit einem Hilfsmittel für den Sport hängt im Hinblick auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach § 12 Abs 1 SGB V davon ab, ob ihm das beantragte Hilfsmittel im Vergleich zu möglicherweise kostengünstigeren anderen Hilfsmitteln im Alltag – d. h. nicht nur in einzelnen, nicht zu den menschlichen Grundbedürfnissen zählenden Lebensbereichen – wesentliche Gebrauchsvorteile bietet. Dabei muss es in erster Linie um Verbesserungen gehen, welche die Funktionalität betreffen. Bei der Prüfung ist das gesamte materielle und soziale Umfeld einschließlich der individuellen privaten und beruflichen Lebensgestaltung zu ermitteln und auf dieser Basis dann zu entscheiden, ob das beantragte Hilfsmittel wesentliche Gebrauchsvorteile bietet, die der Versicherte nach seinen individuellen Fähigkeiten auch tatsächlich nutzen kann, so die ständige höchstrichterliche Rechtsprechung.

In diesem Zusammenhang ist die Entscheidung des LSG München, Urt. v. 30.04.2019, Az.: L 4 KR 339/18, zu begrüßen, welche auch bei der Prüfung, ob das Hilfsmittel im alltäglichen Lebensumfeld wesentliche Gebrauchsvorteile bietet, den o. g. Teilhabeaspekt mit einbezieht. Für das LSG folgt daraus, dass bei der Prüfung von Hilfsmittelansprüchen nach aktuellem Recht den individuellen Wünschen des Versicherten größeres Gewicht beizumessen ist. Eine Förderung von Freizeitsport durch eine Hilfsmittelversorgung sei nicht ausgeschlossen.

Ausschlaggebend war in dem entschiedenen Fall, dass die Klägerin ausschließlich dem allgemeinen Bedürfnis nach Sport nachkommen wollte und ihr durch die Versorgung überhaupt erst ein Zugang zu einer alltäglichen sportlichen Betätigung ermöglicht wurde. Demgegenüber ging es dem Kläger in dem vom BSG im Jahr 2013 (s. o.) entschiedenen Fall um eine Erweiterung seiner bereits vorhandenen Möglichkeiten im Sportbereich.

Eingliederungshilfe als Alternative
Die Entscheidung des LSG München ermöglicht in einigen Fällen eine Versorgung mit Hilfsmitteln für den Sport ohne Bedürftigkeitsprüfung. Sollte allerdings der Anspruch nach § 33 SGB V abgelehnt werden, kommt die Eingliederungshilfe als Leistung der sozialen Teilhabe ins Spiel. Dieser Anspruch ist aber immer nachrangig, sodass zuerst die Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel bei der Krankenkasse beantragt werden muss.

Lehnt die Krankenkassen den Anspruch nach § 33 SGB V ab, müsste sie den Antrag automatisch innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung an den für die Eingliederungshilfe zuständigen Sozialleistungsträger weiterleiten oder den Antrag selbst bearbeiten und mit dem Eingliederungshilfeträger kooperieren. Kommt sie dieser Pflicht nicht nach, muss sie sich die Leistungspflicht des anderen Trägers entgegenhalten lassen, mit anderen Worten: Die Krankenkasse muss dann auch die Leistungen der Eingliederungshilfe übernehmen. Dabei ist allerdings zu beachten, dass die Leistungen der Eingliederungshilfe nach wie vor abhängig von Einkommen und Vermögen sind. Die Freibeträge werden jährlich angepasst und sind jeweils zu berücksichtigen.

Fazit
Das Recht auf Teilhabe am Sport wird durch die UN-Behindertenrechtskonvention als Menschenrecht festgeschrieben. Im Widerspruch dazu hält sich bei den Krankenkassen und auch oft noch in der Rechtsprechung die Auffassung, dass die Förderung des Freizeitsports und des Vereinssports nicht zu den Aufgaben der Krankenkassen bei der Hilfsmittelversorgung gehört. Diese Auffassung ist nicht mehr zeitgemäß und widerspricht grundlegend dem gewandelten Begriff der Behinderung und dem Anspruch auf Teilhabe. Ziel muss es daher sein, die Hilfsmittelversorgung zu verbessern, sodass Menschen mit Behinderungen problemlos Sport treiben können.

Quelle:

Text "Hilfsmittelversorgung": Veröffentlicht in der Ausgabe 04/25 des Fachmagazins MTD Medizintechnischer Dialog (MTD-Verlag – www.mtd.de).